Resistant Hypertension: A Clinical Case / Hipertensión resistente: un caso clínico / Hipertensão resistente: um caso clínico

Abstract Introduction: Secondary hypertension corresponds to 15 % of the causes of arterial hypertension, and among them, primary hyperaldosteronism presents a variable incidence of about 3 % in hypertensive patients. It has a slightly higher prevalence in women, between 30 and 60 years, and is usually unilateral. Case presentation: The authors describe the clinical case of a patient, followed by a severe hypertension medicated with four antihypertensive drugs for tension stabilization, maintaining systolic arterial tensions superior to 170 mmHg. In the aetiological study of hypertension, analytical alterations suggested hyperaldosteronism and a nodular lesion was detected in the left adrenal gland. The patient was submitted to surgery and excision of the lesion was done with histological confirmation of the diagnosis of corticomedullary adenoma of the adrenal gland. The patient presented improvement of the tension profile, with need to suspend two of the four antihypertensive drugs and to reduce the dose of the remaining ones. Conclusion: A tumor of the adrenal cortex producing aldosterone is the main cause of primary hyperaldosteronism and should always be excluded when the presence of difficult to control, severe hypertension is detected, since the standard treatment is surgical, leading to a stabilization of the tension pattern after a few months.

Resumen Introducción: la hipertensión secundaria corresponde al 15 % de las causas de hipertensión arterial, y entre ellas, el hiperaldosteronismo primario presenta una incidencia variable de sobre 3 % en pacientes hipertensos. Tiene una prevalencia ligeramente mayor en mujeres, entre 30 y 60 años, y generalmente es unilateral. Presentación del caso: los autores describen el caso clínico de un paciente, seguido por una hipertensión resistente medicada con cuatro fármacos antihipertensivos para la estabilización de la tensión, con mantenimiento de las tensiones arteriales sistólicas superiores a 170 mmHg. Las alteraciones analíticas en el estudio etiológico de la hipertensión sugirieron hiperaldosteronismo y una lesión nodular en la glándula suprarrenal izquierda. El paciente fue sometido a cirugía y se realizó la escisión de la lesión con confirmación histológica del diagnóstico de adenoma corticomedular de la glándula suprarrenal. El paciente presentó una mejora en el perfil de tensión, con la necesidad de suspender dos de los cuatro fármacos antihipertensivos y reducir la dosis de los restantes. Discusión: un tumor de la corteza suprarrenal que produce la aldosterona es la principal causa de hiperaldosteronismo primario y siempre debe excluirse cuando se presenta hipertensión grave, difícil de controlar, ya que el tratamiento estándar es quirúrgico y conduce a una estabilización del patrón de tensión después de unos meses.

Resumo Introdução: a hipertensão secundária corresponde ao 15 % das causas de hipertensão arterial, e entre elas, o hiperaldosteronismo primário apresenta uma incidência variável de sobre 3 % em pacientes hipertensos. Tem uma prevalência ligeiramente maior em mulheres, entre 30-60 anos, e geralmente é unilateral. Apresentação do caso: os autores descrevem o caso clínico de um paciente, seguido por uma hipertensão resistente medicada com quatro fármacos anti-hipertensivos para a estabilização da tensão, com manutenção das tensões arteriais sistólicas a 170 mmHg. As alterações analíticas no estudo etiológico da hipertensão sugeriram hiperaldosteronismo e uma lesão nodular na glândula suprarrenal esquerda. O paciente foi submetido a cirurgia e se realizou a incisão da lesão com confirmação histológica do diagnóstico de adenoma córtico-medular da glândula suprarrenal. O paciente apresentou uma melhora no perfil de tensão, com a necessidade de suspender dois dos quatro fármacos anti-hipertensivos e reduzir a dose dos restantes. Discussão: um tumor do córtex suprarrenal que produz a aldosterona é a principal causa de hiperaldosteronismo primário e sempre deve excluir-se quando se apresenta hipertensão grave, difícil de controlar, pois o tratamento standard é cirúrgico e conduz a uma estabilização do patrão de tensão depois de uns meses.

The human adrenal cortex: growth control and disorders

This review summarizes key knowledge regarding the development, growth, and growth disorders of the adrenal cortex from a molecular perspective. The adrenal gland consists of two distinct regions: the cortex and the medulla. During embryological development and transition to the adult adrenal gland, the adrenal cortex acquires three different structural and functional zones. Significant progress has been made in understanding the signaling and molecules involved during adrenal cortex zonation. Equally significant is the knowledge obtained regarding the action of peptide factors involved in the maintenance of zonation of the adrenal cortex, such as peptides derived from proopiomelanocortin processing, adrenocorticotropin and N-terminal proopiomelanocortin. Findings regarding the development, maintenance and growth of the adrenal cortex and the molecular factors involved has improved the scientific understanding of disorders that affect adrenal cortex growth. Hypoplasia, hyperplasia and adrenocortical tumors, including adult and pediatric adrenocortical adenomas and carcinomas, are described together with findings regarding molecular and pathway alterations. Comprehensive genomic analyses of adrenocortical tumors have shown gene expression profiles associated with malignancy as well as methylation alterations and the involvement of miRNAs. These findings provide a new perspective on the diagnosis, therapeutic possibilities and prognosis of adrenocortical disorders.

Mielolipoma suprarrenal: reporte de un caso y revisión de la literatura / Adrenal myelolipoma: case report and literature review

El mielolipoma es un tumor poco frecuente, benigno y, generalmente, asintomático, cuyo hallazgo radiológico suele ser incidental. En ocasiones, puede ser sintomático, en especial cuando el tumor alcanza un gran tamaño y se manifiesta con dolor abdominal. Se ha encontrado correlación con causas de hipertensión secundaria por su asociación esporádica con feocromocitoma y aldosteronoma.Reportamos un caso de adenoma asociado a mielolipoma en un paciente con hipertensión de difícil manejo.

Analysis of glucose-dependent insulinotropic peptide receptor (GIPR) and luteinizing hormone receptor (LHCGR) expression in human adrenocortical hyperplasia / Análise da expressão dos receptores do peptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIPR) e do hormônio luteinizante (LHCGR) nas hiperplasias adrenocorticais humanas

OBJECTIVE: To analyze the aberrant expression of the GIPR and LHCGR in different forms of adrenocortical hyperplasia: ACTH-independent macronodular adrenal hyperplasia (AIMAH), primary pigmented nodular adrenocortical disease (PPNAD) and diffuse adrenal hyperplasia secondary to Cushing's disease (DAHCD). METHODS: We quantified GIPR and LHCGR expressions using real time PCR in 20 patients with adrenocortical hyperplasia (seven with AIMAH, five with PPNAD, and eight with DAHCD). Normal adrenals tissues were used as control and the relative expression was compared with β-actin. RESULTS: GIPR and LHCGR expressions were demonstrated in all tissues studied. Median GIPR and LHCGR mRNA levels were 1.6; 0.4; 0.5 and 1.3; 0.9; 1.0 in adrenocortical tissues from AIMAH, PPNAD and DAHCD respectively. There were no differences between GIPR and LHCGR expressions in all tissues studied. CONCLUSIONS: GIPR and LHCGR overexpression were not identified in the studied cases, thus suggesting that this molecular mechanism is not involved in adrenocortical hyperplasia in our patients.

OBJETIVO: Analisar a expressão aberrante do GIPR e do LHCGR em diferentes formas de hiperplasias adrenocorticais: hiperplasia adrenal macronodular independente de ACTH (AIMAH), doença adrenocortical nodular pigmentada primária (PPNAD) e hiperplasia adrenal difusa secundária à doença de Cushing (DAHCD). MÉTODOS: Quantificou-se por PCR em tempo real a expressão desses receptores em 20 pacientes: sete com AIMAH, cinco com PPNAD e oito com DAHCD. Adrenais normais foram utilizadas como controle e a expressão relativa desses receptores foi comparada à expressão da β-actina. RESULTADOS: A expressão desses receptores foi demonstrada em todos os tecidos estudados. A mediana da expressão do GIPR e do LHCGR foi de 1,6; 0,4; 0,5 e de 1,3; 0,9; 1,0 nos tecidos dos pacientes com AIMAH, PPNAD e DAHCD, respectivamente. Não houve diferença significativa na expressão desses receptores nos tecidos estudados. CONCLUSÕES: Hiperexpressão do GIPR e do LHCGR não foi observada, sugerindo que esse mecanismo não está envolvido na patogênese molecular da hiperplasia adrenal nesses pacientes.

Ectopic schistosomiasis: description of five cases involving skin, one ovarian case and one adrenal case / Esquistossomose ectópica: descrição de cinco casos de envolvimento da pele, um do ovário e um da glândula supra-renal

Seven cases of patients with ectopic schistosomiasis from the State of Sergipe, Brazil, are presented (five involving skin, one ovarian and one adrenal). Data were collected from surveying the clinical records and anatomopathological reports in the files of the dermatology and pathology clinics of the University Hospital of the Federal University of Sergipe, from 1995 to 2005. The patients' mean age at diagnosis was 21.1 years. In the dermatological cases, full cures were achieved after treatment with oxamniquine. In the ovarian case, there was an association with embryonic carcinoma: this patient underwent surgery with adjuvant chemotherapy and praziquantel treatment, with satisfactory evolution. The adrenal case was associated with adenoma.

São apresentados sete casos de esquistossomose ectópica (cinco de pele, um de ovário e um de supra-renal) procedentes do Estado de Sergipe, coletados a partir de pesquisa de prontuários e laudos anátomo-patológicos nos arquivos dos Serviços de Dermatologia e de Patologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe, entre os anos de 1995 e 2005. A média de idade dos pacientes ao diagnóstico foi de 21,1 anos. Nos casos dermatológicos, houve melhora total das lesões após tratamento com oxamniquine. No caso de ovário houve associação com carcinoma embrionário; a paciente foi submetida à cirurgia com quimioterapia adjuvante e praziquantel, evoluindo satisfatoriamente. O caso de supra-renal estava associado a adenoma.

Enfermedad de addison: reporte de caso y revisión de la literatura / Addison's disease: case report and review of literature

Justificación: La crisis adrenal o insuficiencia adrenal aguda es vista con una frecuencia baja en los departamentos de urgencias, a pesar de lo anterior es de gran importancia porque trae consigo un desenlace generalmente fatal si no se reconoce y se trata en forma adecuada. Objetivo: El presente artículo describe un caso de enfermedad de Addison, y realiza una revisión de los aspectos relevantes en su fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. Caso Clínico: Hombre de 53 años de edad, que consulto por náuseas, vómito y diarrea, en el examen físico se documento hipotensión sostenida con presiones sistólicas en el rango de 60 a 70 mmHg. Por lo cual se inicio hidratación intravenosa, sin embargo, el paciente persistió con una presión arterial de 70/42 mmHg. Los exámenes paraclínicos documentaron hipoglucemia, hiponatremia e hiperkalemia, por lo cual se hace la impresión diagnóstica de Enfermedad de Addison, iniciándose tratamiento con glucocorticoides con adecuada evolución. Conclusiones: Las crisis adrenales se deben sospechar en todo paciente con hipotensión refractaria al tratamiento con hidratación parenteral y/o empleo de catecolaminas, el tratamiento debe iniciarse inmediatamente se realice la confirmación por exámenes de laboratorio, ya que, el pronóstico es bueno si se diagnostica y trata en forma adecuada.

Background: The adrenal crisis is infrequently in the emergency departments, but it has a generally fatal outcome if not it’s recognized and it treats correctly. Clinical case: Masculine Patient of 53 years old, who consults by nauseas, vomit and diarrea, in the physical examination documents hypotension maintained with systolic pressures in to the 70 rank from 60 mmHg. Intravenous hidratation begins, nevertheless the patient persists with an arterial pressure of 70/42, the Paraclinic examinations document hypoglycaemia, hiponatremia and hiperkalemia, thus is made impression diagnoses Addison’s Disease, and beginning treatment with glucocorticoids with suitable evolution. Conclusions: Is due to remember that the adrenal crises are due to suspect in all patient with refractory hypotension to the treatment with parenteral hidratation and/or use catecholamines, the treatment must begin immediately is made the confirmation by laboratory examinations, the prognosis is good if it is diagnosed and it treated in suitable form.

Incidentaloma suprarrenal: a propósito de un caso / Adrenal incidentaloma. apropos of a case

El hallazgo de masas suprarrenales descubiertas de forma accidental ante la utilización de técnicas de imagen abdominales para el estudiode otras patologías es un problema cada vez màs frecuente.Se presenta el caso de una mujer de 44 años de edad a la que se descubrió una masa en la glándula suprarrenal derecha de formaaccidental. Su aparición requiere un estudio de funcionalidad hormonal y estudios con técnicas de imagen para determinar su naturaleza,tamaño y tratamiento...

Abdominal masses discovered accidentally during abdominal imaging perfomed for other reasons, are a common problem. We report a case of a 44 years old woman with a right adrenal masse incidentally discovered, this study requires the exclusion of hypersecreting lesions and imaging studies to determine its nature, size and treatment.

Primary pigmented nodular adrenocortical disease and Cushing's syndrome

Primary pigmented nodular adrenocortical disease (PPNAD) is a form of bilateral adrenocortical hyperplasia that is often associated with corticotrophin (ACTH)-independent Cushing's syndrome (CS) and is characterized by small to normal-sized adrenal glands containing multiple small cortical pigmented nodules (1,2). PPNAD may occur in an isolated form or associated with a multiple neoplasia syndrome, the complex of spotty skin pigmentation, myxomas, and endocrine overactivity, or Carney complex, in which Cushing's syndrome is the most common endocrine manifestation (3). Molecular studies have led to the identification of several genes, defects in which may predispose PPNAD formation; all of these molecules play important role for the cAMP signaling pathway. This review intends to present the most recent knowledge of the pathology and molecular genetics of the benign bilateral adrenocortical lesions, as well as to discuss the modern tools for diagnostics and treatment of this condition.

A doença adrenocortical nodular pigmentada primária (PPNAD) é uma forma de hiperplasia adrenocortical bilateral que está freqüentemente associada com a síndrome de Cushing (SC) ACTH-independente, sendo caracterizada por glândulas adrenais de tamanho pequeno ou normal contendo múltiplos nódulos corticais pigmentados pequenos. PPNAD pode ocorrer de forma isolada ou associada com uma síndrome de neoplasia múltipla, o complexo de manchas pigmentadas na pele (lentigíneas), mixomas e hiperatividade endócrina, ou complexo de Carney, no qual a SC é a manifestação endócrina mais comum. Estudos moleculares levaram à identificação de vários genes que, quando mutados, podem predispor à formação da PPNAD; todas essas moléculas têm um papel importante na via de sinalização do AMPc. Esta revisão pretende apresentar os conhecimentos mais recentes sobre a patologia e a genética molecular das lesões adrenocorticais benignas bilaterais e discutir os modernos instrumentos para diagnóstico e tratamento dessa condição.

Primary pigmented nodular adrenocortical disease with synaptophysin immunoreactivity in two thai children.

This paper reports the cases of two Thai children diagnosed with primary pigmented nodular adrenocortical disease (PPNAD). The first was a thirteen and a half year old male who presented with Cushing syndrome for three years and severe osteoporosis. He had hypercortisolemia, a non-suppressible dexamethasone suppression test, and low serum ACTH. A CT scan showed slight enlargement of both adrenal glands. A bilateral adrenalectomy was performed. The second case was a thirteen-year old female who presented with mild Cushing syndrome for one year with paradoxical response to high-dose dexamethasone suppression test. An MRI revealed suspected microadenoma of the left adrenal gland. Blood sampling showed a higher cortisol level from the left adrenal vein than from the right. A left adrenalectomy was performed, followed by a right adrenalectomy four months later. The pathologies were compatible with PPNAD. Immunostaining for synaptophysin was done in both patients. The cells in the adrenocortical micronodules of both cases were stained intensely with antiserum for synaptophysin, whereas the surrounding adrenal cortex did not.

Primary pigmented nodular adrenocortical disease associated with Carney complex: case report and literature review

CONTEXT: Carney complex (CNC), a familial multiple neoplasm syndrome with dominant autosomal transmission, is characterized by tumors of the heart, skin, endocrine and peripheral nervous system, and also cutaneous lentiginosis. This is a rare syndrome and its main endocrine manifestation, primary pigmented nodular adrenal disease (PPNAD), is an uncommon cause of adrenocorticotropic hormone-independent Cushing's syndrome. CASE REPORT: We report the case of a 20-year-old patient with a history of weight gain, hirsutism, acne, secondary amenorrhea and facial lentiginosis. Following the diagnosing of CNC and PPNAD, the patient underwent laparoscopic bilateral adrenalectomy, and she evolved with decreasing hypercortisolism. Screening was also performed for other tumors related to this syndrome. The diagnostic criteria, screening and follow-up for patients and affected family members are discussed.

CONTEXTO: O complexo de Carney (CNC), uma síndrome de neoplasia múltipla familiar com transmissão autossômica dominante, caracteriza-se por tumores cardíacos, cutâneos, endócrinos e do sistema nervoso periférico, além de lentiginose cutânea. RELATO DE CASO: Devido à raridade da síndrome, bem como de sua principal manifestação endócrina, a doença adrenal nodular pigmentada primária (PPNAD), causa incomum de síndrome de Cushing ACTH-independente, relatamos o caso de uma paciente de 20 anos com história de ganho de peso, hirsutismo, acne, amenorréia secundária e lentiginose em face. Após estabelecido o diagnóstico de CNC e PPNAD, a paciente foi submetida a adrenalectomia bilateral via laparoscópica, evoluindo com melhora do hipercortisolismo. Também foi realizado rastreamento para os demais tumores relacionados à síndrome. Serão discutidos os critérios diagnósticos, o rastreamento e o acompanhamento dos pacientes e familiares afetados.

Clinical and molecular genetics of primary pigmented nodular adrenocortical disease

Complexo de Carney (CNC) é uma síndrome de neoplasia endócrina múltipla (MEN) associada com outras manifestações não endócrinas, como lentígenes, cardiomixomas e adenomas de células de Schwann. A doença nodular pigmentada primária da adrenal (PPNAD), que apresenta-se como síndrome de Cushing independente de corticotropina é a lesão mais freqüente observada em CNC. O CNC tem sido relacionados aos sítios cromossômicos 2p16 e 17q22-24, entretanto, heterogenicidade pode ocorrer. O gene codificador da proteína reguladora tipo 1A da proteína quinase A(RIa), PRKAR1A, tem sido localizado no cromossomo 17q. A clonagem da estrutura genômica e seqüenciamento do gene PRKAR1A revelou mutações em pacientes com CNC e em formas esporádicas de PPNAD. Em tumores de pacientes com CNC, a proteína quinase A apresenta uma resposta de atividade maior após o estímulo com AMPc. Também, nestes tecidos, é observada a perda de heterozigose do alelo normal. Isto sugere que o gene normal do PRKAR1A pode funcionar como um gene de supressão tumoral nos tecidos estudados. CNC é a primeira doença conhecida a ocorrer devido a mutações de uma das sub-unidades da proteína quinase A, um componente crucial na via de sinalização do AMPc e um potencial participante de outras vias de sinalização celular.

Insuficiencia suprarrenal primaria por adrenalitis autoimnume / Primary adrenal insufficiency due to autoimmune adrenalitis

We report a 10 years old boy, admitted with a history of asthenia, anorexia and weight loss of 4 kg. Initial laboratory work up showed metabolic acidosis and hyponatremia. The patient had no circadian rhythm of serum cortisol and an adrenal stimulation test confirmed the presence of adrenal insufficiency. Anti-adrenal antibodies were positive. Treatment with cortisol and fluorocortisone resulted in a complete remission of symptoms.

Un caso de síndrome de Cushing por hiperplasia nodular pigmentaria primaria / A case of primary pigmented nodular edrenocortical disease

La hiperplasia nodular pigmentaria primaria es una causa rara de síndrome de Cushing, con predilección en adultos jóvenes del género femenino. En el laboratorio está caracterizada por un hipercortisolismo independiente de ACTH; en el estudio histopatológico por múltiples nódulos corticales pequeños y obscuros, de células grandes, citoplasma con eosinofilia y lipofuscina que le dan una particularidad distintiva; además puede encontrarse una atrofia internodular el tratamiento de elección es la adrenalectomía bilateral. En este reporte damos a conocer el caso de una mujer de 32 años de edad con hiperplasia nodular pigmentaria primaria; además presentamos una revisión de la literatura